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糖尿病相关特别医学用处配方食物的临床运用

来历:bodog官网网 更新时刻:2017/11/13

一、盛行病学

糖尿病是一组由遗传和环境要素相互作用引起胰岛素排泄绝 对或相对缺少及(或)靶安排细胞对胰岛素生物学作用妨碍(胰岛素敏理性下降)引起的糖、 蛋白质、脂肪、水和电解质及多种激素调理紊乱的缓慢代谢性疾病,常导致各种器官、安排 和各类血管功用不全和衰竭。

依据病因,糖尿病可分为 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、特别类型 糖尿病(继发于胰腺炎、药物和 Cushing 等)和妊娠期糖尿病四种类型。除上述分类外,还 可依据临床表现将患者分为糖尿病前期和糖尿病期。糖尿病前期即糖调理受损期(impaired glucose regulation, IGR),包含空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)和糖耐量反常 (impaired glucose tolerance, IGT)。

尽管许多国家现已针对糖尿病采纳防备措施,但不行否认的是糖尿病的发病率依然呈缓 慢上升的态势。世界糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF) 2010 年 发布的报 告以为全球范围内成年人(20~79 岁)糖尿病发病率约为 6.4%,患病人群的必定值为 2.85 亿人口; 2030 年发病率将增至 7.7%,患病人口的必定值也相应增至 4.39 亿;

在 2010 年和 2030 年之间,发达国家的 DM 人口数将有 69% 的增幅,开展我国家也有 20% 的增幅。 DM 发病率最高的区域是北美(20~79 岁人群中估量发病率为 10.2%),其次为东地中海和中东 区域(Eastern Meditteranean and Middle East, EMME, 20~79 岁人群中估量发病率为 9.3%)。 我国糖尿病患病率 2010 全国盛行学数据显现现已到达 11.6%,成为全球糖尿病患病率和总 患病人数位居前列的国家。

尽管青少年大多是以 1 型糖尿病为主,但随着青少年超重和肥壮现象的日益突出,糖耐 量反常和 2 型糖尿病在青少年人群中的发病率也越来越高。一项来自美国的研讨显现,在 4 213 名非西班牙裔白人青少年(10~19 岁)傍边, 2 型糖尿病年化发病率为 3.7/10 万,男女发病率无显着差异(3.9/10 万与 3.4/10 万比较, P=0.3)。

另一项来自捷克的研讨显现 IGF 和 2 型糖尿病在青少年(13.0~17.9 岁, 1518 名)集体发病率别离为 7.0%和<0.5% [3]。曹冰 燕等对北京市 19 593 名 6~18 岁儿童青少年糖尿病发病状况进行查询,整体 DM 和 IFG 年纪 标化患病率别离为 5.7‰和 13.5‰,男性显着高于女人(7.7‰与 3.6‰比较),但该研讨没有区别 1 型和 2 型糖尿病。

糖尿病及其并发症不只影响患者的寿数和日子质量,其医治费用的过快增加也给患者和 家庭带来巨大的经济负担。王海鹏等以《我国健康与养分查询》数据, 2000~2009 年人群数 据,糖尿病组年人均疾病总医疗费用从 2000 年的 4471.61 元继续增加到 2009 年的 8788.52 元,而与之相匹配的非糖尿病组总医疗费用从1109.68 元增加到2179.84 元,前者的增加幅 度显着大于后者;糖尿病组个人经济负担均匀约为 80%,而非糖尿病组约为 15%,前者约 是后者的 5.5 倍。糖尿病组的家庭经济负担均匀约为 30%,而非糖尿病组的家庭经济负担约 为 5%,前者约是后者的 6 倍。

二、糖尿病患者物质代谢的改动

胰岛素是体内仅有促进动力贮备和下降血糖的激素。一旦胰岛素缺少或缺少,或安排对 胰岛素的生物反响性减低,就可引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水与电解质等代谢紊乱。

(一) 碳水化合物

空腹和餐后血糖升高是糖尿病患者的首要临床特征。血糖增高的机制有:①糖尿病患者 胰岛素排泄缺少或胰岛素反抗,肝脏葡萄糖激酶和糖原组成酶下降,肝糖原组成削减;②糖 原分化增加,糖异生作用增强;③脂肪安排和肌肉安排对糖的运用削减;④肌肉中磷酸果糖 激酶和肝安排中 L-型丙酮酸激酶组成削减,糖酵解削弱,肌糖原组成削减而分化增加;⑤ 磷酸戊糖途径削弱。在应激(感染、手术、伤口等)状况下,患者体内升糖激素(胰高血糖 素、肾上腺素和肾上腺皮质激素)显着升高。这些升糖激素可增加肝脏葡萄糖开释并削减外 周安排(肌肉、脂肪安排)对葡萄糖的吸取和运用(胰岛素反抗效应),然后加剧高血糖。

(二) 脂质

血糖操控欠安的糖尿病患者常随同脂质代谢紊乱,表现为血浆甘油三酯(TG) 和极低 密度脂蛋白(VLDL) 显着升高,并伴有血浆总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂 蛋白 B(Apo B)、载脂蛋白 E(Apo E)、乳糜微粒(CM)水平升高,而高密度脂蛋白(HDL) 和载脂蛋白 AI(ApoA1) 水平则显着下降。

临床大将血 TG 和 LDL 增高、 HDL 下降称为血 脂反常三联征。继续 TG 和游离脂肪酸升高可危害前胰岛素原的组成和葡萄糖的氧化进程, 改动胰岛 β 细胞基因表达,促进 β 细胞凋亡。糖尿病患者血浆脂蛋白的改动首要决定于血糖 操控状况及胰岛素水平。

糖尿病患者因为磷酸戊糖通路削弱,还原型辅酶Ⅱ生成削减,脂肪组成削减。因为肝糖 原组成和储存削减,在脑垂体和肾上腺激素调理下,脂肪转入肝脏堆积,导致脂肪肝。很多葡萄糖从尿中丢掉可引起能量供应缺少,促进脂肪安排很多分化和转化构成酮体,再加上因 胰岛素缺少所造成的酮体氧化运用减慢,过多的酮体积累发作酮血症和酮尿。为避免酮血症和酮 症酸中毒,糖尿病患者也需适量供应碳水化合物,削减体脂过多发动氧化。

(三) 蛋白质

糖尿病患者蛋白质代谢也可呈现反常。因为能量供应缺少,蛋白质分化供能增加;胰岛 素缺少,肝脏和肌肉中蛋白质组成减慢,分化代谢亢进,易发作负氮平衡。严峻者血中含氮 代谢废物增多,尿中尿素氮和有机酸浓度增高,搅扰水和酸碱平衡,加剧脱水和酸中毒。儿 童糖尿病患者易呈现生长发育受阻。患者表现为消瘦、反抗力削弱、易感染和伤口愈合不良 等。

(四)维生素、微量元素和矿物质

1. 维生素 B 族维生素(维生素 B1、 B2、 PP)作为物质代谢的辅酶参加糖类代谢。糖 尿病患者糖异生作用增加, B 族维生素耗费增多,假如供应缺少,会进一步削弱糖酵解、有 氧氧化和磷酸戊糖通路,加剧糖代谢紊乱。抗氧化维生素 E、维生素 C、 β-胡萝卜素能铲除 体内积累的自由基,可防备和推迟糖尿病缓慢并发症的发作。与正常人比较,糖尿病患者需 要更多的抗氧化维生素。

2. 微量元素和矿物质代谢 多尿使糖尿病患者体内微量元素和矿物质丢掉增加,加剧糖 尿病患者物质代谢紊乱,影响急缓慢并发症的发作。微量元素硒参加组成谷胱甘肽过氧化物 酶的辅酶,具有铲除过氧化脂质的作用。

缺锌会引起胰岛功用下降,削减胰岛素排泄,安排 对胰岛素的反抗作用增强。低镁血症削弱 2 型糖尿病患者安排对胰岛素的敏理性,且与视网 膜病变和缺血性心脏病有关。三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分,是胰岛素作用的辅因子, 有增强葡萄糖运用和促进葡萄糖转变为脂肪的作用。

锰是羧化酶的激活剂,参加碳水化合物 和脂肪的代谢,锰缺少可加剧糖尿病患者的葡萄糖不耐受。糖尿病患者行养分支撑时有必要注 意弥补上述物质。但需留意上述元素在体内有积蓄作用,弥补过多亦可对机体发作损害。

三、糖尿病与养分不良及养分素缺少

糖尿病患者的养分不良首要有两种表现形式:一种是糖耐量减退或疾病前期,患者常伴 随超重或肥壮;另一种则是疾病中后期,因为患者物质代谢的改动和不恰当的饮食操控,导 致患者呈现显着的体重减轻甚或养分不良。

(一) 糖尿病与肥壮

毫无疑问,超重/肥壮可显着增加糖尿病发作率。因此 2 型糖尿病患者中超重和肥壮的4 份额较高。对社区新发 2 型糖尿病进行的研讨发现, 989 例新确诊糖尿病患者中超重人数 424 人,占总数的 42.87%;肥壮人数 247 例,占总数的 24.97%。另一项研讨归入 440 例 2 型糖 尿病患者,成果发现超重+ 肥壮(BMI≥24 kg/m2)患者为 357 人(81.1%)。

对晚年 2 型糖 尿病患者进行的研讨发现,与对照组比较,晚年 2 型糖尿病患者的 BMI、整体脂肪、腰臀 比、腹部脂肪、内脏脂肪和内脏脂肪面积均显着增高。晚年 2 型糖尿病患者的肥壮发作率 (≥28.0 kg/m2)为 26.3%;值得留意的是,该人群患者养分缺少(BMI<18.5 kg/m2)也到达 3.8%。

李惠萌等研讨了 555 例 2 型糖尿病住院患者,进行 NRS2002 筛查、 SGA 评价、人体 丈量及血生化方针检测;成果发现 2 型糖尿病患者超重和肥壮的份额(BMI 鉴定)别离为 42.0%和 22.5%;运用 SGA 评价养分不良发作率为 10.1%,存在养分危险份额为 16.9%(NRS 2002)。

来自上海部分住院 2 型糖尿病患者的研讨,成果发现体重过低、超重及肥壮者别离 占 6.4%(50/787)、 31.9%(251/787)和 11.2%(8/787)。值得留意的是,后几项研讨均未描 述归入的研讨方针糖尿病病程长短。

(二) 维生素缺少

维生素 D 与糖尿病之间联系的研讨较多。维生素 D 能够经过按捺炎症反响、调理机体 免疫、促进胰岛素的组成与排泄、增加胰岛素敏理性等多种途径参加疾病的发作和开展[20]。 郝帅[21]等针对 140 名 2 型住院糖尿病患者进行的研讨发现,与对照组比较, 2 型糖尿病患者 血清 25-(OH)-D3 水均匀显着下降[(40.0716.12) nmol/L],维生素 D 严峻缺少者占 13.57%, 缺少者占 67.86%,足够者仅占 4.29%。

一般来说, 1 型糖尿病较 2 型糖尿病维生素 A 缺少 更为常见;关于养分不良的 2 型糖尿病患者,维生素 A 的缺少更为常见。盛行病学研讨发 现,血中维生素 E 的水平与 2 型糖尿病发病危险呈负相关。 除上述脂溶性维生素外,糖尿病患者还存在水溶性 B 族维生素缺少。

(三) 微量元素和矿物质缺少

杜雪雪等研讨了单纯性 2 型糖尿病(87 人)和 2 型糖尿病兼并并发症(88 人)患者血 清微量元素改动,与健康对照组比较,单纯组、并发症组血清铁、铜、锰水平升高,而血清 硒、锌水平下降。 糖尿病患者的钙、镁、钠、铬、钴、碘、硒、锰、锌下降,而钾、铜无 显着改动。

四、糖尿病的医治攻略

针对 2 型糖尿病,现在比较常用的是美国糖尿病协会(American Diabetes Association)、 世界糖尿病联盟(International Diabetes Federation) [27]和中华医学会糖尿病学分会[28]拟定的攻略。

(一) 糖尿病教育

糖尿病患者的养分和健康教育关于削减糖尿病患者发作大血管和微血管病变的危险、降 低死亡率和致残率十分重要,是糖尿病医治成功与否的关键所在。糖尿病患者自我监控和管 理是一切 2 型糖尿病患者的医治中不行或缺的一部分。一旦糖尿病确诊,糖尿病的教育、自我监控和办理就应当即开端;专业的养分支撑部队能够更好地为患者供给相应的教育和训练。

糖尿病教育的方针是使患者充分认识糖尿病及其并发症且发作的不良结局,并把握糖尿病的 自我办理能力。糖尿病教育能够是大讲堂式、小组式或个别化,内容包含饮食、运动、血糖 监测和自我办理能力的辅导。教育应尽或许地标准化和结构化,为患者供给优质和接连的教 育。

(二) 日均能量的预算

关于糖尿病患者,特别随同超重和肥壮的糖尿病患者,首要应该约束每日总能量摄入。 一般状况下,日均供给能量为 20~30 kcal·kg-1·d-1是适合的,且能满意大多数糖尿病患者 的需求,但需依据病程、血糖代谢改动做个别化的调整。

依据患者肥壮程度、日子劳动强度 及血糖操控状况,如肥壮程度轻,日子及劳动强度大且血糖操控杰出,能够取上限值;如肥 胖程度重,日子及劳动强度不大且糖代谢紊乱显着,则应取下限值。

关于超重和肥壮的糖尿 病患者,选用低能量饮食(每天少吸取 250~1000 kcal 能量),患者减轻 5%~10%的体重,对 于操控血糖、削减并发症的发作十分必要。

(三) 三种供能养分素份额

糖尿病患者每日碳水化合物所供给的热量应占总摄入热量的 50%~60%;低血糖生成指 数的食物有助于操控血糖;低碳水化合物饮食或许利于血糖操控,但对血脂代谢有晦气影响。 关于患有糖尿病且肾功用正常的个别,引荐蛋白质的摄入量占供能比的 10%~15%;

2 型糖尿病患者中,增加蛋白质摄入虽不易引起血糖升高但可增加胰岛素反响;现在不主张采 用高蛋白饮食作为瘦身办法。在调理脂代谢紊乱方面,植物蛋白质较动物蛋白质更有优势; 乳清蛋白有助于下降超重者的体重和餐后糖负荷,下降肥壮相关性疾病发作的危险。

每日摄入的脂肪总量占总能量比不超越 30%,关于超重或肥壮的患者,脂肪摄入占总 能量比还可进一步下降;应约束饱满脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量;饱满脂肪酸和反式脂肪 酸占每日总能量比不超越 10%;进一步下降饱满脂肪酸及反式脂肪酸(<7%),更有利于控 制血胆固醇及 LDL-C 水平;可适当进步多不饱满脂肪酸摄入量,但占比不宜超越总能量摄 入的 10%;

每周可吃 2~3 次鱼(最好有 1 次是 ω-3 脂肪酸含量丰厚的海鱼)或富含 ω-3 的6 植物油类(如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜);单不饱满脂肪酸是较好的膳食脂肪来历, 在总脂肪摄入中的供能比宜到达 10%~20%;如血胆固醇水平反常,可约束胆固醇摄入, 每 天不超越 300 mg。

(四) 三餐供能比

糖尿病患者的饮食最好做到守时、定量、有加餐;每天 5 餐(三正餐+二加餐)是常用 的办法。

(五) 膳食纤维

膳食纤维具有推迟碳水化合物和脂类的吸收、改进脂代谢反常、进步机体对胰岛素的敏 理性、增加饱腹感等许多长处,因此应该鼓舞糖尿病患者摄入富含膳食纤维的食物:如豆类、 全谷类、蔬菜和糖含量和升糖指数低的的生果。现在我国养分学会引荐的成人膳食纤维的日 均摄入量为 25~30 g/d,没有针对糖尿病患者的膳食纤维引荐量。

(六) 维生素和微量元素

如上所述,糖尿病患者存在维生素和微量元素的缺少;不恰当的饮食操控或许加剧缺少 的程度。因此在疾病医治进程中应该留意弥补。

五、糖尿病的相关的特别医用食物

现在已有的糖尿病相关医用食物(Food for special medical purpose, FSMP)整体来说在 碳水化合物、脂肪和蛋白质份额均比较相似,其差异首要在于产品中的纤维素含量和构成(可 溶性纤维与不行溶性纤维份额)、碳水化合物来历(是否以缓释淀粉为主而且果糖含量发作 改动)、是否增加单不饱满脂肪酸(表 1)。

关于在全养分素中增加的物质,以下物质或许关于操控血糖、防备和削减糖尿病并发症7 有利。

(一) 抗氧化养分素

人体氧化/抗氧化调理机制的失衡是糖尿病并发症发作的重要途径。 Meta 剖析显现,补 充抗氧化剂对血糖和胰岛素水平的影响并不显着;可是能够显着下降血浆糖化血红蛋白水平。 据此作者以为弥补抗氧化养分剂或许削减糖尿病并发症的发作。

另一篇研讨则显现弥补抗氧 化维生素并未对内皮功用发作显着影响;进一步进行亚组剖析则显现,抗氧化维生素可改进 非肥壮的 2 型糖尿病患者的内皮功用,而对肥壮(>29.5kg/m2)的 2 型糖尿病患者的内皮功 能则无显着影响。硒也是较常用的抗氧化剂,但部分动物实验显现饮食摄入量超越正常引荐 量(0.4~3.0 mg/kg),可导致胰岛素反抗并呈现类糖尿病症状。

整体来说,尽管抗氧化剂(维 生素 C、维生素 E、硒、 β-胡萝卜素等)或许改进 2 型糖尿病患者体内的氧化应激状态,但 许多研讨定论纷歧,且存在弥补剂量、时刻等问题没有说明。

(二) 纤维素

纤维素可分为可溶性和不行溶性两种。 Meta 剖析显现弥补纤维素 8−24 周, 高纤维素 饮食(42.5 g/d, 4 项研讨)、或弥补可溶性纤维素(15.0 g/d, 9 项研讨),可使糖化血红蛋 白水平下降 0.55%(95%可信区间, −0.96~−0.13);空腹血糖下降 9.97 mg/dL(0.56mmol/L) (95% 可信区间, −18.16~−1.78)。

整体来说,摄入富含纤维素的谷类、蔬菜、生果等食物 能够减轻体重、按捺脂肪吸收、下降升糖指数,然后有利于改进糖尿病患者的胰岛素敏理性, 削减并发症的发作。但不同的纤维素份额、运用剂量和运用时刻的长短对血糖的影响现在仍 不清楚。

(三) 益生菌

人体胃肠道旅居着很多微生物,约有 500 多种、 1014个细菌,这些细菌组合构成了一个 完好的微生物群落,直接参加宿主的养分、代谢和免疫等功用。动物实验标明益生菌能够改 善糖代谢。 Yadav 等发现与一般酸奶和脱脂牛奶比较较,富含益生菌的酸奶能够下降血糖升 高峰值;

富含益生菌的酸奶制品能够显着推迟高果糖(21%)喂食所导致的血糖、糖化血红 蛋白、血浆胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸的升高和糖耐 量反常。 Moroti 等在一项随机、双盲对照实验中将 20 名晚年 2 型糖尿病患者随机分为医治 组和对照组,医治组每天给与 200 mL 混合饮品(包含乳酸杆菌、双歧杆菌、寡果糖)对照组给与安慰剂。

4 周后,医治组患者血 HDL-C 水平显着升高,空腹血糖水平显着下降。益 生菌下降血糖的机制或许与其增强胰岛素敏理性、改进安排和器官的胰岛素反抗相关。

(四) 铬

从理论上说,铬作为葡萄糖耐量因子的首要成分可参加体内的糖脂代谢;弥补铬能够协 助或增强胰岛素的作用,按捺脂质代谢,下降血清胆固醇水平。 Abdollahi 等进行体系总述, 归入随机双盲对照实验(2 型糖尿病患者,每天铬弥补剂量≥250 μg,弥补时刻至少 3 个月), 成果显现糖化血红蛋白水平、脂代谢水平及 BMI 均无显着差异;尽管空腹血糖水平有显着 下降,但下降起伏仅为 0.95 mmol/L。

整体来说,弥补铬对 2 型糖尿病患者糖代谢的有利作 用尚不能必定。研讨方针的不同(患者的胖或瘦、胰岛素灵敏或反抗)是研讨成果纷歧致的 重要影响要素。

(五) 多不饱满脂肪酸

盛行病学研讨显现 ω-3 脂肪酸膳食可下降心血管疾病的发作率,并或许与下降高血压、 冠心病患者的不良预后危险有关。

关于糖尿病患者,膳食弥补 ω-3 脂肪酸并不显着影响血糖 水平,但可下降血甘油三脂水平。关于长时间经膳食增加 ω-3 脂肪酸作为糖尿病患者膳食干涉 的远期好处,现在尚缺少前瞻性随机对照研讨的支撑,值得进一步研讨。

其他与糖尿病密切相关的养分素还包含多酚、植物甾醇、植物雌激素及类胡萝卜素等。 有文献显现弥补这些药理养分素有利于减轻糖尿病症状、削减糖尿病并发症。但整体来说这 些研讨依据较弱,尚难以得出比较必定的定论。

六、 FSMP 的施行流程

(一) 养分筛查与评价

2 型糖尿病患者的养分筛查和评价与其他疾病并无不同。一般可运用 NRS 2002 对患者 进行养分危险筛查,养分评价的方针最常用的为 BMI 和血清白蛋白水平。关于存在养分风 险(NRS 2002 评分≥3 分)的患者,应该当即拟定养分改进方案。关于养分评价为中重度 能量-蛋白质缺少型养分不良的患者,则应考虑当即给予人工养分支撑。

(二) 设置养分支撑方针

关于超重和肥壮的糖尿病患者,养分支撑的方针应该是在保持机体代谢安稳的一起,减 轻体重。患者减轻 5%~10%的体重,关于操控血糖、削减并发症的发作十分必要。而关于能 量-蛋白质缺少型养分不良的糖尿病患者,养分支撑的方针应为纠正养分缺少、安稳糖代谢、 避免和推迟各种并发症的发作。

(三) 挑选的合理配方

关于大多数糖代谢安稳且不伴有养分不良的糖尿病患者,经过日常膳食能够满意患者营 养需求;关于糖代谢不安稳且伴有养分不良的糖尿病患者,如无糖尿病专用的肠内养分配方,9 能够短期运用一般肠内养分配方纠正患者的养分不良,但需紧密监测血糖;关于大多数血糖 不安稳(伤口、应激、围手术期等)的糖尿病患者,仍应考虑运用富含纤维素及缓释淀粉的 糖尿病专用肠内养分配方,能够推迟餐后血糖升高,下降糖尿病并发症的发作率。

运用富含 纤维素或/及缓释淀粉的糖尿病专用养分配方合作运动,在安稳血糖、下降糖化血红蛋白、 减轻体重、下降并发症的发作的长时间作用值得必定(表 2)。

不管运用哪种配方,均应考虑弥弥补足的维生素、微量元素和电解质。

(四) 依从性和有效性的监测

同一般的肠内养分运用准则共同,首要应监控:患者的耐受性(患者完结状况)、胃肠 道反响(腹胀、腹泻)以及运用后养分方针(体重、血白蛋白和前白蛋白等)、空腹和餐后 2 h 血糖、血脂代谢改动等方针。若长时间运用后患者的养分状况改进不显着,可考虑运用其 他的养分素配方或咨询专业的养分师。

(五) 停用指征

同一般的肠内养分,若患者运用后,养分状况及血糖水平显着改进,可逐渐削减 FSMP 的运用直至彻底中止。

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